TYTUŁ	PROTOKÓŁ SZKODOWY	
OZNACZENIE	FORM2/P1/PP3	
EDYCJA	PIĄTA	

ORYGINAŁ
dla Klienta

(data i godzina sporządzenia protokołu) Szkoda została zgłoszona:       T^? przy doręczeniu
I.     DANE Z LISTU PRZEWOZOWEGO
01. Data nadania

telefonicznie
02. Numer listu przewozowego

(przyfczyoa^sporządzenia protokołu

4	^	3	0	0	0	l	5	3	3	3	5	C	

 03.	Nadawca (nazwa)	tZ..?.!..*	.r..Y.£-.	
 04.	Odbiorca (nazwa).
 05.	Waga przesyłki	~*.,..7.... A*ł	      06. Liczba paczek	.<./	      07. Informacje zamieszczone w polu uwagi:.

II.     DANE USTALONE     Miejsce sporządzenia protokołu      D Nadawca    ^Odbiorca    D Magazyn Centralny    D Magazyn Oddziału / Przedstawicielstwa
01. Waga przesyłki ................      .fl
02. Liczba paczek ............... ^J. ........................
03.	Czy jest opakowanie zewnętrzne?	O Nie         (Jff Tak	- jeśli tak to opis opakowania:
D Opakowania firmowe (jatoe?) ..N..'£. ..................................................	D Skrzynia Qaka?) ..............
OKarton Gaki?) .........................................................................................	D Pojemnik (jaki?)
D Folia (jaka?) ......... .A[./.£ .......................................................................	D Papier (jaki?)
DTaśmaflaka?) ........ Mł£. ....................................................................	D Inne Oakje?
04.	Czy opakowanie zewnętrzne jest uszkodzone? D Nie     ^<ak (jak?) .

05. Czy są oznaczenia ostrzegawcze?

D Nie

Tak (jakie, gdzie?) .

06.	Czy towar wewnątrz jest zabezpieczony?    Tj^Nie       d Tak (jak?):
D Profile styropianowe	D Wypełniacz (jaki?)	
d Przekładki tekturowe
d Folia	D Inne Qakie?)	
07.	Czy zabezpieczenia wewnętrzne są uszkodzone?      G Nie         Diak
08.	Czy towar znajdujący się w przesyłce jest zapakowany w opakowania jed,.„„.nw.„,
^Nie      D Tak (jakie?) Zti&ytfŚm$£Ui^^		
09.	Rodzaj szkody:
U Zaginięcie całkowite
d Zaginiecie częściowe	liczba paczek w przesyłce	/ liczba paczek brakujących	
HBrak zawartości przesyłki
_Pq U szkodzenie przesyłki (jeśli tak, to podać dokładny opis uszkodzeń)	
^"zamoczenie	d porysowanie         d połamanie	H stłuczenie      »         d/abrudzeniey	d   wgniecenie
d przedziurawienie        d rozdarcie	d inne (jakie?) WC^^kr.....C^^f^....^.MS^.&^k.
Jf W przypadku zaginięcia części przesyłki • niezbędny szczegółowy opis doręczonego towaru wraz z ilością i oznaczeniami poszczególnych artykułów/elementów (np. zgodnie z
kowe?

10. Postanowienia dotyczące przesyłki:
d Przepakowano	
d Zabezpieczono.
11. Uwagi:	

d Pozostawiono do wyjaśnienia
.....................................................................
d  inne J&gfe$^

Potwierdzam prawidłowość i kompletność informacji dotyczących powstałej szkody i stanu przesyłki zawartych w protokole. Poza ww. ustaleniami, do stanu przesyłki i rodzaju
poniesionej szkody, nie mam żadnych zastrzeżeń, a w przypadku niepodania przeze mnie rodzaju, rozmiarów lub przyczyny szkody, dane te ustali w trakcie postępowania reklamacyjnego
rzeczoznawca powołany przez ubezpieczyciela przesyłki.
SPORZĄDZENIE PROTOKOŁU NIE JEST REKLAMACJĄ. Zasady wnoszenia reklamacji zawarte są w REGULAMINIE ŚWIADCZENIA USŁUG SIÓDEMKA S. A.
REGULAMIN ZNAJDUJE SIĘ NA ODWROCIE ORYGINAŁU PROTOKOŁU SZKODOWEGO

Nazwiska i podpisy osób sporządzających protokół, miejscowość i data:
	Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w protokole.	
Czytelny podpis Przedstawiciela Siódemki Kuriera, Przewoźnika

Czytelny podpis i pieczęć Poszkodowanego lub nr dowodu osobistego